适用范围及规范性引用文件

• 适用单位：能开展口腔癌调强放疗的医疗机构
• 规定内容：诊疗常规、综合治疗原则、靶区相关内容、危及器官相关内容、处方剂量与限制剂量、放疗实施与计划设计相关内容
• 引用文件：GB/T 17857 - 1999、ICRU第83号报告、NCCN临床实践指南（2023）、CSCO头颈部肿瘤诊疗指南（2022）

术语和定义

• 采用GB/T 17857 - 1999、ICRU 83号报告、NCCN指南界定的术语和定义

质控人员要求

• 医疗单位：取得放疗诊疗许可，有合格设备及质量保证、控制设备，有副高及以上放疗医师，配备物理师和技师
• 人员：持证上岗并经完善培训，治疗记录按规定保存

口腔癌诊疗概况

流行病学和病因

• 发病率：我国居头颈部恶性肿瘤第2位，男性多于女性，50 - 60岁吸烟或酗酒男性高发
• 常见部位：舌部
• 危险因素：黏膜白斑、异物刺激、卫生不良、吸烟、饮酒、嚼槟榔、不良饮食、HPV感染等

诊断

• 病史采集：局部症状、周围结构侵犯、全身状态影响、既往病史、不良嗜好史等
• 体格检查：口腔、口咽、牙齿、颜面部视诊和触诊，颈部淋巴结触诊
• 影像学检查：口腔颈部增强CT和/或MRI、颈部超声，必要时超声引导穿刺，其他部位CT或超声，局部晚期推荐18F - FDG - PET - CT
• 病理诊断：原发灶或颈部淋巴结活检
• 合并症诊断：评估口腔牙齿、营养、发声和吞咽功能，明确内科合并症

分期

• 原发肿瘤（T）分期：Tx、Tis、T1 - T4a、T4b
• 区域淋巴结（N）分期：临床N（cN）分期、病理N（pN）分期，包括Nx、N0 - N3a、N3b
• 远处转移（M）分期：M0、M1
• 分期组合：0 - IVC期

治疗原则

• 参考指南：NCCN、DAHANCA、EORTC、GORTEC、CSCO指南
• 不同分期治疗：早期、局晚、复发/转移口腔癌不同情况的I级、II级推荐治疗方案

口腔癌调强放疗规范

治疗前准备

• 内容：病史采集、体格检查、诊断和分期检查、营养评估和预处理、合并症评估、口腔状况评估和处理
• 资料：各准备项目的注意事项

治疗原则

• 多学科讨论制订方案
• 诱导化疗：先定位，化疗后重新定位融合图像，放疗在化疗后3 - 4周内开始，化疗2 - 3周期

模拟定位

• 体位选择：仰卧，头过伸位，人体正中矢状线与激光Y轴平行
• 体位固定：合适头枕，热塑面膜固定，取金属物品，必要时用张口器

扫描定位

• 扫描范围
  • 常规范围：上界至少颅底线上3cm，下界锁骨头下缘下2 - 3cm，建议从头顶到锁骨头下缘下3cm
  • 特殊情况：下颈淋巴结转移者，依淋巴结位置个体化决定
  • 视野要求：足够大，两侧显示锁骨上下区和腋窝
• 对比增强
  • 增强剂使用：静脉注射，助区分血管、淋巴结和肿瘤范围
  • 扫描层厚：建议2 - 3mm
  • 磁共振定位：有磁共振定位机，相同体位和固定条件下进行，选相同层厚；无则融合诊断磁共振图像至TPS内

图像传输

• 图像重建与传输：扫描后图像经电脑重建，传至CT模拟治疗计划工作站；有磁共振定位则传输并融合图像

靶区定义

• 靶区名称及命名原则：依ICRU83号报告，定义GTV、GTVtb、CTV、PTV、OAR和PRV
• GTV
  • 定义：临床体检或影像学可见肿瘤区，含原发灶和转移淋巴结，可后缀明确性质位置
  • 确定方法：口腔原发灶以MRI为基准，参考CT等；术后放疗融合术前影像；有条件同时行MRI和CT模拟定位；无则导入诊断MR融合配准，不同部位癌采用不同配准方式
• CTV
  • 定义：肿瘤可能侵犯范围，即亚临床病灶，分CTV1和CTV2等
  • 颈部淋巴结分区：参考国际组织共识，口腔癌选择性淋巴引流区主要包括I - III区，不同部位肿瘤淋巴引流有差异
• PTV
  • 定义：含摆位误差及靶区移动范围，确保CTV获处方剂量
  • 设定因素：考虑CTV内部因素和外部因素
  • 实测建议：实测各单位PTV，无条件时，口腔癌调强放疗建议5mm，动度大的癌外放边界可更大
• 口腔癌勾画原则总结：基于多指南，各医院有推荐原则和模式
• OAR
  • 命名规则：依RTOG指南，词首大写，双侧器官后缀“L”或“R”，双侧合为一个用复数
  • 分级：按功能和损伤后果分3个等级
• PRV
  • 定义：摆位误差及OAR移动范围
  • 扩边建议：串联器官及部分小体积器官扩边生成，实测各单位PRV，无条件时，脊髓PRV建议5mm，处理PTV与PRV重叠情况

处方剂量推荐

• 根治性放疗和术后放疗剂量：不同靶区有相应推荐剂量，联合同步化疗，放疗剂量无需调整

OAR限量推荐

• 通用限量：参考QUANTAC共识及各指南
• 个体化调整：结合原发灶解剖部位和OAR关系，偏侧病变和单颈照射需调整

靶区勾画示例

• 基于病例的勾画示例：不同分期和治疗方式的病例，有对应靶区设计和剂量分布，逐层勾画图见附录
• 勾画技巧：利用CT/MRI图像融合确定部分靶区后，在多界面勾画和确认CTV范围
• OAR勾画示例：与其他头颈肿瘤相同，示例图见附录

计划设计规范

基本步骤

• 包括前期准备、确定等中心、定义剂量成形结构、给定处方剂量、设置照射野等，涉及多程计划设计、剂量合成和基于模板的计划设计

计划前期准备

• CT模拟定位床处理：可替换为加速器治疗床或去除其对剂量计算的影响
• 选取合适CT值 - 密度表：依模拟定位设备和扫描部位选择
• 金属伪影和体表标记点处理：确定金属密度，设置伪影和标记点密度

确定治疗等中心位置

• 依参考等中心与靶区关系确定，避免位于颈部斜坡和气管插管处

定义剂量成形结构

• 包括包围靶区结构等，具体信息见附录

给定处方剂量

• 依治疗计划申请单给定，至少覆盖95％靶区体积
• 例：口腔癌单次剂量212cGy，归一靶区GTVm平均剂量，33次

设置照射野

固定野调强计划

• 9野均分，起始角200°，隔40°一野
• 准直器、治疗床角度0°；能量6 MV FFF或6MVFF
• 射野投照用Step - and - Shoot MLC或Sliding Window MLC

容积旋转调强计划

• 2个共轭全弧，角度180.1°~180°，隔4°一控制点
• 准直器、治疗床角度0°；能量6MV FFF或6MV FF
• 射野投照用Dynamic Arc形式

设置优化参数

固定野调强计划

• 含最大子野数、最小子野面积等
• 不同分期子野数不同，Step - and - Shoot模式可估算

容积旋转调强计划

• 含叶片运动限值、最大投照时间等
• 叶片运动限值各品牌加速器有别

设置优化条件

• 按治疗计划申请单设靶区、OAR、剂量成形结构剂量限制
• 靶区高权重，OAR和剂量成形结构中/低权重
• OAR分串行和并行器官设条件

逆向优化过程

• 依靶区处方和危及器官限量定义求解优化问题
• 固定野调强确定子野数量等
• 容积旋转调强确定控制点参数等

评价治疗计划

物理评价

• 物理师进行，用剂量分布、DVH等评价
• 从靶区剂量、均匀适形度等方面评价

临床评价未提及细节

生成治疗计划报告

• 经物理师和医生审阅后生成，交核查物理师核查
• 注意计划、射野命名及打印内容

多程计划设计

二程计划剂量成形结构勾画

• 调整结构，不考虑靶区PTV2

二程计划给定处方剂量

• 复制一程计划，加处方Prescription2，设一程单次剂量为0

二程计划设定照射野

• 固定野调强加9野，射野名加“P2”，改处方
• 容积旋转调强射野名加“P2”，改处方

二程计划设置优化参数

• 固定野调强子野数减，改优化类型
• 容积旋转调强最大投照时间减

二程计划设置优化条件和逆向优化过程

• 换剂量成形结构，重置计划优化

多程计划剂量合成与评价

• 二程与一程合成，同CT图像合成方法类似
• 评价方法同一程

基于模板的计划设计

• 自动完成解剖结构、剂量成形等设置
• 有条件单位可开展

附录

附录A

• 口腔癌颈部淋巴结分区定义（2013更新版）

附录B

• 口腔癌放疗危及器官解剖结构定义

附录C

• 口腔癌放疗危及器官勾画示例

附录D

• 口腔癌放疗危及器官名称及剂量限制

靶区勾画示例

• 舌癌根治性放疗靶区：各层靶区勾画示例（图E.1）
• 舌癌术后放疗靶区：逐层靶区勾画示例（图F.1）

危及器官相关

• 危及器官勾画示例：舌癌放疗危及器官勾画示例（图G.1）
• 危及器官命名：放疗计划系统（TPS）中的命名（表G.1）
• 危及器官剂量限制：1级优先、2级优先、3级优先危及器官剂量限制（表D.1）

放疗剂量成形结构

• 结构信息：名称、勾画目的、勾画方法及示例（表H.1）

放疗优化条件参数设定

• 口腔癌放疗计划优化条件参数设定示例（表I.1）

局限性

• 针对固定野和容积旋转调强，未涉其他放疗技术
• 以Pinnacle系统为例，未涉其他计划系统